Slimību profilakses un kontroles centrs

Masalas

10.04.2014, 00:00

 

Masalas ir akūta, ļoti kontagioza vīrusinfekcijas slimība, kas spēj izraisīt uzliesmojumus un epidēmijas. Inficēšanās gadījumā saslimšanas risks ir tuvu 100% uzņēmīgām personām, tādēļ pirms vakcinācijas ieviešanas masalas bērnībā izslimoja gandrīz katrs. Lai gan imunizācija ir ievērojami samazinājusi saslimstību ar masalām, tomēr neskatoties uz kopumā augsto imunizācijas aptveri, masalas joprojām izraisa uzliesmojumus visā Eiropā iedzīvotāju grupās ar zemu vakcinācijas aptveri.

 

Masalas var būt ļoti nopietna slimība, jo tā var norisināties ar smagām komplikācijām. Globāli masalas joprojām ir viens no visai izplatītiem nāves cēloņiem – aptuveni 160 000 bērnu katru gadu mirst no masalu komplikācijām.

 

Masalas ir īpaši bīstamas grūtniecēm, jo var izraisīt augļa bojāeju vai priekšlaicīgas dzemdības. Savukārt jaundzimušie parasti ir aizsargāti pret masalām no mātes iegūto antivielu dēļ, ja māte ir imūna pret masalām. Šī pasīvā imunitāte pamazām izzūd zīdaiņa dzīves pirmajā pusgadā, tomēr tā ir pietiekama, lai saslimšanas gadījumā masalas noritētu vieglākā formā, īsāku laika periodu un pasargātu no sarežģījumiem. Pēc masalu pārslimošanas izveidojusies imunitāte ir noturīga visas dzīves garumā.

 

Patogēns

Masalu vīruss pieder pie RNS vīrusu paramiksovīrusu dzimtas, Morbillivirus ģints.

 

Klīniskās pazīmes

Gandrīz visām inficētajām personām attīstās klīniskās pazīmes. Prodroma periods sākas vidēji pēc 10 – 12 dienu (var būt no 7-18 dienām) ilga inkubācijas perioda un tam raksturīgs drudzis, konjunktivīts, iesnas, klepus un bronhiolīts. Enantēma uz vaigu gļotādas jeb t.s. Koplika plankumi (pēc Henry Koplik) novērojama jau 1-2 dienas pirms izsitumu parādīšanās. Masalu izsitumi jeb eksantēma parādās 2-4 dienā pēc drudža sākuma un izplatās virzienā no galvas uz ķermeni 3-4 dienu laikā. Pēc ceturtās dienas izsitumi parasti sāk bālēt tādā pat secībā, kā parādījušies un izzūd nedēļas laikā, atstājot hiperpigmentāciju un ādas lobīšanos.

 

Komplikācijas visbiežāk attīstās, ja drudzis nepāriet 1-2 dienu laikā pēc izsitumu parādīšanās. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir vidusauss iekaisums (8%), pneimonija (6%), caureja (8%), encefalīts (1 uz 1000 līdz 2000 gadījumiem) un reti subakūts sklerotizējošais panencefalīts (1 uz 100 000 gadījumu). Subakūts sklerotizējošais panencefalīts ir, taču letāla deģeneratīva centrālās nervu sistēmas slimība, kas parādās vairākus gadus pēc masalu pārslimošanas un noris ar intelekta traucējumiem un krampju lēkmēm. Biežāk tas skar bērnus, kuri pārslimojuši masalas līdz divu gadu vecumam.

 

Letalitāte

Galvenie nāves cēloņi masalu gadījumos ir to izraisītās komplikācijas – bakteriālās infekcijas. Letalitāte ir 1-3 uz 1000 saslimšanas gadījumu. Tā ir augstāka to pacientu vidū, kuri ir jaunāki par pieciem gadiem un personām ar imūndeficītu. Pneimonija ir nāves cēlonis 6 no 10 ar masalām saistītajos nāves gadījumos.

 

Epidemioloģija

Pirms vakcinācijas uzsākšanas masalas bija plaši izplatītas visā Eiropā. Vairums cilvēku ar tām inficējās un tās pārslimoja bērnībā. Regulāri masalu uzliesmojumi notika ar 2-5 gadu intervālu. Masalas vairs nav sastopamas lielākajā daļā Eiropas valstu, taču uzliesmojumi no ievestiem gadījumiem joprojām ir izplatīti valstīs, kur atsevišķu grupu iedzīvotājiem ir zema imunizācijas aptvere. Cilvēki ir vienīgais masalu vīrusa rezervuārs, kas teorētiski nozīmē, ka masalas varētu tikt izskaustas pasaulē.

 

Latvijā vakcinācija pret masalām ar monovakcīnu tika uzsākta 1968. gadā (12 mēnešu vecumā) ar vienu devu un rezultātā novērots straujš saslimstības samazinājums. 1987. gadā tika ieviesta vakcīnas otrā deva (7 gadu vecumā).

 

Kopš 1992. gada, kad tika reģistrēts ievērojams masalu uzliesmojums (incidences rādītājs 9,3 uz 100 000 iedzīvotāju), saslimstība ar masalām Latvijā, uzturot augstus vakcinācijas rādītājus, bija samazinājusies līdz atsevišķiem sporādiskiem gadījumiem – 2008. gadā – 3, 2011. gadā – 1 un 2012. gadā – 3 gadījumi, savukārt 2007., 2009., 2010. un 2013. gadā masalu gadījumi Latvijā netika reģistrēti. Līdz ar to 2013. gadā Pasaules Veselības organizācijas masalu eliminācijas verifikācijas komisija ieskaitīja Latviju to Eiropas reģiona valstu grupai (15 valstis), kurā tika panākta masalu vīrusa transmisijas pārtraukšana.

 

Masalu izplatība Eiropā

Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem 2013. gadā masalu gadījumi tika reģistrēti 36 Eiropas reģiona valstīs, kopā reģistrēti 31 617 gadījumi. Vislielākais gadījumu skaits tika reģistrēts Gruzijā (7830 gadījumi), Turcijā (7404), Ukrainā (3308), Nīderlandē (2499), Itālijā (2216), Lielbritānijā (1900), Vācijā (1773) un Rumānijā (1074). Šie dati liecina, ka, palielinoties nevakcinēto iedzīvotāju skaitam, saslimšana ar masalām, var izraisīt nopietnus uzliesmojumus Eiropas valstīs ar ļoti lielu saslimušo skaitu.

 

Aktuālo informāciju par masalu izplatību Eiropā Jūs varat atrast Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra mājaslapā

 

Inficēšanās ceļi

Slimību ierosina masalu vīruss. Tas atrodasslimnieka asinīs,elpošanas orgānu atdalījumos, siekalās un asarās. Cilvēks ir vienīgais masalu vīrusa pārnēsātājs. Masalu vīruss izplatās no personas uz personu ar gaisa pilieniem, inficētajai personai klepojot vai šķaudot. Vīrusus saturoši pilieni var palikt gaisā vairākas stundas, bet uz virsmām līdz pat divām stundām.

 

Masalu vīruss iekļūst organismā caur elpošanas ceļu epitēliju un 2-3 dienas pēc inficēšanās notiek primārā virēmija ar replikāciju vīrusa iekļuves vietā un retikuloendoteliālajā sistēmā. 5-7 dienā notiek intensīva sekundāra virēmija, kas turpinās 4 - 7 dienas ar replikāciju ādas, konjunktīvas, elpošanas ceļu un iekšējo orgānu audos.

 

Inficētās personas ir uzskatāmas par kontagiozām 5 dienas pirms izsitumu sākuma un 4 dienas pēc to parādīšanās. Masalas ir maksimāli kontagiozas prodoma periodā, kas ilgst 2-4 dienas un kam raksturīgs intensīvs klepus.

 

Masalas ir ļoti infekciozas. Pētījumi apstiprina, ka 90% no neimūnām personām saslimst, ja bijušas kontaktā ar masalu slimnieku. Pierādīts arī, ka vidēji vienam masalu saslimšanas gadījumam seko 12-18 sekundāri infekcijas gadījumi uzņēmīgā populācijā.

 

Diagnostika

Ikviens, kuram ir akūta eritēma un drudzis – īpaši pēc klepus, iesnām, konjunktivīta un fotofobijas ir uzskatāms par aizdomīgu gadījumu uz masalām. Masalas ir grūti atšķiramas no citām infekcijām, kas noris ar drudzi un izsitumiem. Masaliņas, parvovīrusu B19, cilvēka 6. tipa herpes vīrusa un Denges drudža gadījumus var viegli sajaukt ar masalām, tādēļ būtisks ir laboratorisks apstiprinājums. Visi aizdomīgie gadījumi ir jāapstiprina laboratoriski. Sīkākā informācija par masalu laboratorisko diagnostiku ir pieejama Slimību profilakses un kontroles centra tīmekļa vietnes sadaļā „Informācija ārstniecības personām” – „Par masalu un masaliņu uzraudzību, profilaksi un kontroli

 

Masalu gadījuma definīcija

Masalu gadījuma definīciju nosaka Eiropas Komisijas 2012.gada 8.augusta Lēmums 2012/506/ES ar ko nosaka gadījumu definīcijas ziņošanai par infekcijas slimībām Kopienas tīklā.

 

MASALAS (masalu vīruss)

Klīniskie kritēriji

Laboratoriskie kritēriji

Jebkura persona, kam ir drudzis,

UN

— makulopapulāri izsitumi,

UN vismaz viens no šādiem trim simptomiem:

— klepus,

— iesnas,

— konjunktivīts.

Vismaz viens no šādiem četriem testiem:

— masalu vīrusa izolēšana no klīniskā parauga,

— masalu vīrusa nukleīnskābes noteikšana klīniskajā paraugā,

— akūtai infekcijai raksturīgā masalu vīrusa specifisko antivielu reakcija serumā vai siekalās,

— masalu vīrusa antigēna noteikšana ar TFA metodi klīniskā paraugā, izmantojot masalām specifiskās mono­klonālās antivielas.

 

Ārstēšana

Nav speciālas antivirālās terapijas pret masalām, un vairums gadījumos pacienti izveseļojas, lietojot simptomātisku ārstēšanu, t.sk. šķidrumu un pretdrudža līdzekļus. Ja drudzis ilgst vairāk par divām dienām pēc izsitumu parādīšanās, tas var liecināt par sarežģījumiem un paaugstinātu komplikāciju risku. Nereti ir novērojamas bakteriālas superinfekcijas, kuras jāārstē ar antibiotikām, taču profilakses nolūkā tās nav ieteicamas. Īpaša uzmanība jāpievērš stacionētajiem pacientiem, lai nepieļautu masalu izplatīšanos ārstniecības iestādē darbinieku, pacientu un apmeklētāju vidū. Lai ierobežotu masalu vīrusa transmisiju stacionārā, četras dienas pēc masalu izsitumu rašanās ir jāveic tādi piesardzības pasākumi, kādi tiek lietoti jebkuras citas aerogēnas infekcijas gadījumā.

 

Ziņošana par masalu gadījumiem, kontaktpersonu apzināšana un novērošana

 

Par visiem aizdomīgiem masalu gadījumiem jāziņo Slimību profilakses un kontroles centram (SPKC), negaidot laboratoriskās izmeklēšanas rezultātus. Savlaicīga gadījumu ziņošana sniedz iespēju labākai uzliesmojuma kontrolei. Atbilstoši Ministru kabineta 1999. gada 5. janvāra noteikumiem Nr.7 „Infekcijas slimību reģistrācijas kārtība” ikviens gadījums, kuram pat uz aizdomu pamata uzstādīta diagnoze „masalas” vai „masaliņas” pakļauts ziņošanai SPKC attiecīgās reģionālās nodaļas epidemiologam darbadienas laikā no konstatēšanas brīža telefoniski, lai savlaicīgi veiktu epidemioloģisko izmeklēšanu un organizētu pretepidēmijas pasākumus, un rakstiski (veidlapa pieejama elektroniski SPKC mājaslapā).

 

Profilakse

Vakcinācija ir vienīgais efektīvais profilakses pasākums, lai nesaslimtu ar masalām. Dzīva novājinātā vakcīna rada imūno atbildi pret masalām, kas ir līdzīga dabiski iegūtai imunitātei. Masalu vakcīnas efektivitāte ir ne zemāka, kā 95% un serokonversijas līmenis ir tuvu 100%. Lai gan, ievadot pirmo vakcīnas devu 12 mēnešus veciem un vecākiem bērniem, 5% gadījumu neizstrādājas imunitāte, tomēr 95% no šiem gadījumiem serokonversija būs no otrās devas. Biežākais primārās vakcinācijas neveiksmes iemesls ir pasīvās imunitātes saglabāšanās no mātes antivielām, tādēļ vecums, kad veikt pirmo imunizāciju ar masalu vakcīnu, ir jāizvērtē (jāsabalansē), ņemot vērā serokonversiju un infekcijas risku. Tieši tas ir galvenais iemesls, kādēļ masalu endēmiskajās valstīs, pirmo masalu saturošu vakcīnu (MCV) bērni saņem jau deviņu mēnešu vecumā, papildinot ar papildu devu otrajā dzīves gadā. Pieredze un modelēšana liecina, ka divas masalu vakcīnas devas ir nepieciešamas, lai sasniegtu kolektīvo imunitāti un līdz ar to pārtrauktu vietējo vīrusa transmisiju.

 

Parasti vakcinācijai izmanto kombinēto vakcīnu pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu. Ir pierādīts, ka pēc kombinētās vakcīnas imunitātes līmenis ir tāds pats kā, pielietojot monovakcīnu.

 

Maksimālai aizsardzībai nepieciešamas divas vakcīnas devas. Latvijā un citās Eiropas valstīs bērnu vakcinācijas kalendārā paredzētas divas MPR (vakcīna pret masalām, epidēmisko parotītu un masaliņām) potes. Pirmo poti bērns saņem 12-15 mēnešu vecumā, bet revakcinācija tiek veikta septiņu gadu vecumā.

 

Vakcīna ir droša un efektīva, turklāt parasti tai ir ļoti maz blakusparādības. Ir ziņots par vieglām reakcijām, piemēram, drudzi, apsārtumu vai pietūkumu injekcijas vietā. Dažiem vakcīnas saņēmējiem izveidojas masalām līdzīgi izsitumi, kuri izzūd 1 līdz 3 dienu laikā. Tām vakcinētajām personām, kuras ir imūnas pret vienu vai vairākiem antigēniem, kas ir kombinētās vakcīnas sastāvā, vai kurām no iepriekšējās vakcinācijas vai pārslimošanas ir iegūtā imunitāte, nepastāv paaugstināts blakusparādību risks.

 

Pēcekspozīcijas profilakses nolūkā vakcinācija ir jāveic 72 stundu laikā pēc saskares ar slimnieku, jo inkubācijas periods vakcīnas vīrusam ir īsāks nekā dabiski iegūtam vīrusam. Vakcinācija pret masalām ir kontrindicēta grūtniecēm, smaga imūndeficīta gadījumā, mērenas vai smagas akūtas slimības gadījumā, kā arī, ja anamnēzē it trombocitopēnija vai trombocitopēniskā purpura.

 

SPKC tīmekļa vietnē ir pieejama informācija par masalām iedzīvotājiem.

 

Masalu eliminācija un izskaušana

Pasaules Veselības organizācija (turpmāk – PVO) ir noteikusi mērķi – līdz 2015. gadam eliminēt masalas un masaliņas, t.sk. iedzimtas masaliņas PVO Eiropas Reģiona valstīs un iegūt no masalām un masaliņām brīvā reģiona statusu. To, ka masalu un masaliņu izskaušanu ir iespējams sasniegt un uzturēt šo sasniegumu, pierāda PVO Amerikas Reģiona pieredze, kur jau sasniegts masalu un masaliņu eliminācijas mērķis (netiek reģistrēti vietējas izcelsmes masalu gadījumi kopš 2002. gada un masaliņu gadījumi kopš 2009. gada).

 

Lai izskaustu masalas, ir jāņem vērā šādi priekšnosacījumi:

  • cilvēks ir vienīgais masalu vīrusa pārnēsātājs (masalu vīrusu nepārnēsā dzīvnieki, nav arī masalu vīrusa rezervuāru apkārtējā vidē);
  • ir pieejama precīza masalu diagnostika;
  • vakcīna pret masalām ir efektīva un droša;
  • ir pierādīta masalu vīrusa izplatības pārtraukšana lielās ģeogrāfiskās teritorijās;
  • globāla masalu izskaušana var notikt, ja tiek pārtraukts pēdējais masalu vīrusa izplatīšanās ķēdes posms katrā valstī.

 

Masalu uzliesmojuma kontroles pasākumi

1) izolēšana – lai minimizētu vīrusa transmisiju, visi pacienti ar aizdomām par masalām (aizdomīgi masalu gadījumi) ir nekavējoties jāizolē līdz masalas vai masaliņas laboratoriski tiek noliegtas vai pēc izsitumu parādīšanās pagājušas četras dienas;

 

2) kontaktpersonu apzināšana – personas, kas bijušas kontaktā ar saslimušo inkubācijas perioda laikā (4 dienas pirms un 4 dienas pēc izsitumu parādīšanās) ir jāidentificē un jānovēro (skatīt Ministru kabineta 2006. gada 19. septembra noteikumus Nr.774 „Kontaktpersonu noteikšanas, primārās medicīniskās pārbaudes, laboratoriskās pārbaudes un medicīniskās novērošanas kārtība”);

 

3) uzņēmīgo kontaktpersonu noteikšana – jāizvērtē kontaktpersonu uzņēmība pret masalām – vakcinācijas statuss un veselības stāvoklis, tai skaitā grūtniecības statuss un riska faktori saslimšanas gadījumā smagai slimības norisei:

 

a. uzņēmīgās kontaktpersonas - kontaktpersonas, kuras nav pārslimojušas masalas, kurām nav dokumentāra apliecinājuma par vakcināciju pret masalām, kuras nav saņēmušas visas vecumam atbilstošās vakcinācijas devas, vai kurām nav seroloģiski pierādījumi par imunitāti, uzskatāmas par uzņēmīgām. Ņemot vērā pēdējos gados reģistrēto masalu slimnieku vecumu, kā arī imunizācijas pret masalām uzsākšanu Latvijā (1968. gads), var pieņemt, ka pirms 1958. gada dzimušās personas masalas ir pārslimojušas un var tikt uzskatītas par imūnām pret masalām;

 

b. augsta riska kontaktpersonas – kontaktpersonas, kurām var attīstīties smaga saslimšana ar masalām (bērni jaunāki par 5 gadiem un pieaugušie, sevišķi grūtnieces, personas, kuri dzīvo šaurībā, personas ar imūndeficītu, vitamīna A deficītu) ir jānovērtē un jāveic atbilstoši profilakses pasākumi;

 

4) uzņēmīgo kontaktpersonu vakcinācija - vakcinācijas mērķis uzliesmojuma laikā ir palīdzēt pārtraukt vīrusa transmisiju, paaugstinot iedzīvotāju imunitāti, līdz ar to samazināt uzliesmojumu apjomu un ilgumu. Ministru kabineta 2012. gada 6. novembra noteikumi Nr.752 „Noteikumi par masalu un masaliņu pretepidēmijas pasākumiem” (http://likumi.lv/doc.php?id=252619) nosaka ģimenes ārsta vai ārstniecības iestādes vadītāja pienākumu, organizēt: a) kontaktpersonu vakcināciju pret masalām pacienta vai ārstniecības iestādes darbinieka saslimšanas gadījumā; b) iedzīvotāju vakcināciju minēto infekciju uzliesmojuma vai epidēmijas gadījumā. Kontaktpersonu vakcinācija, kas paredzēta Noteikumos, tiek apmaksāta no valsts budžeta līdzekļiem. Tai var lietot kombinēto vakcīnu pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu. Atbilstošā vecuma uzņēmīgas kontaktpersonas, kurām nav kontrindikācijas vakcinācijai, ir jāvakcinē cik ātri iespējams. Pat ja persona ir inficējusies, vakcinācija pirmo divu dienu laikā pēc ekspozīcijas var atvieglot klīnisko gaitu vai pat novērst simptomus. Izvērtējot vakcinācijas nepieciešamību, jāņem vērā, ka infekcijas skartajā kolektīvā (iestādē) masalas var izplatīties pietiekami ilgu laiku un uzturēt vēlāku inficēšanās risku uzņēmīgām personām, kuras nebija kontaktā ar pirmo slimnieku (indeksa gadījumu), bet var nonākt kontaktā vēlāk ar sekojošo ģenerāciju masalu gadījumiem. Ja tiek ordinēta otrā vakcīnas deva, tā jāievada ne ātrāk par 28 dienu pēc pirmās devas saņemšanas;

 

5) imūnglobulīna ordinēšana - personām, kurām vakcinācija ir kontrindicēta vai kuras inficēšanās riskam pakļautas vairāk nekā pirms divām dienām, ir jāapsver masalu imūnglobulīna ievadīšana 3 – 5 dienu laikā, kas var izmainīt klīnisko gaitu vai novērst simptomus. Par prioritāti imūnglobulīna profilaksei uzskatāmi zīdaiņi jaunāki par 12 mēnešiem, grūtnieces, kurām nav pierādījumu par imunitāti, personas ar smagu imūndeficītu un personas, kuras uzturas vidē ar ilgstošu, ciešu kontaktu (dienas centri, klases telpas, ģimenes locekļi);

 

6) epidemioloģiskās kontroles pasākumi ārstniecības iestādēs – sakarā ar to, ka ar masalām bieži inficējās ārstniecības iestāžu darbinieki, lai novērstu ar veselības aprūpi saistītus masalu uzliesmojumus, ārstniecības iestādēs jāaktivizē Ministru kabineta 2006. gada 11. jūlija noteikumos Nr.574 „Noteikumi par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām ārstniecības iestādē” (http://likumi.lv/doc.php?id=139857) noteiktie pasākumi, t.sk. izolācijas režīma pasākumi (IX. sadaļa), kā arī ārstniecības iestādes higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plānos noteiktie pasākumi.

 

Izmantotā literatūra:

  • Pasaules Veselības organizācijas 2013. gada rekomendācijas „Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European Region. World Health Organization 2013”;
  • ECDC mājas lapā publicētie materiāli:

 

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/Pages/factsheet-general-public.aspx

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/Pages/health_professionals.aspx .

©SPKC 2016. Visas tiesības rezervētas.
Jautā SPKC